Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
Уссурийского городского округа на возмещение
недополученных доходов в связи с обеспечением
населения Уссурийского городского округа
твердым топливом (дровами) 

	В Управление по работе с территориями администрации Уссурийского городского округа
От _________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес, телефон/факс, адрес электронной почты)	

ЗАЯВКА	
Прошу принять заявку и документы на участие в отборе на предоставление субсидии из бюджета Уссурийского городского округа на возмещение недополученных доходов в связи с обеспечением населения Уссурийского городского округа твердым топливом (дровами) в соответствии с Порядком предоставления субсидий из бюджета Уссурийского городского округа на возмещение недополученных доходов в связи с обеспечением населения Уссурийского городского округа твердым топливом (дровами), утвержденным постановлением администрации Уссурийского городского округа от 28.10.2019 N 2559-НПА.
Объем твердого топлива (дров), планируемый к реализации населению Уссурийского городского округа
_________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
"___" _____________
дата	М.П.	_______________________
подпись руководителя	
Настоящей заявкой выражаю согласие на:
публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.
проведение проверок органом внутреннего финансового контроля на предмет соблюдения юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем условий предоставления субсидии.

Настоящей заявкой подтверждаю, что:
осуществляю деятельность на территории Приморского края, связанную с реализацией твердого топлива (дров);
на дату не ранее чем за 30 календарных дней до даты подачи заявки соответствую следующим требованиям:
на моем едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;
отсутствуют просроченная задолженность по возврату в бюджет Уссурийского городского округа, иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Уссурийским городским округом;
не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридического лица);
не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);
в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) (для юридического лица);
в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения об индивидуальном предпринимателе (для индивидуального предпринимателя);
не являюсь иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации);
не получаю средства из бюджета Уссурийского городского округа на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные пунктом 4 Порядка;
не нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;
не нахожусь в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;
не являюсь иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием".